Hepatische Enzephalopathie beim Hund: leberbedingte Hirnanzeichen

Überblick

Es handelt sich um ein Stoffwechselsyndrom, bei dem Veränderungen von Leber und Kreislauf die Hirnfunktion beeinträchtigen. Es kann bei akutem Leberversagen, fortgeschrittener Zirrhose oder einem portosystemischen Shunt auftreten. Ein Shunt ist eine ungewöhnliche Gefäßverbindung, durch die Blut aus dem Darm die Leber umgeht und in den allgemeinen Kreislauf gelangt.

Die hepatische Enzephalopathie ist kein bestimmtes Verhaltensproblem: Die Anzeichen reichen von leicht veränderter Aufmerksamkeit bis zum Koma. Anzeichen im Zusammenhang mit einer chronischen Lebererkrankung oder einem lang bestehenden Shunt lassen sich oft kontrollieren und können verschwinden. Bei einem schweren akuten Versagen kann eine Hirnschwellung jedoch rasch lebensbedrohlich werden.

Ursachen

Die Verarbeitung von Stoffen aus dem Darm ist gestört

Ammoniak entsteht durch den Stoffwechsel der Darmzellen und die Tätigkeit von Bakterien. Normalerweise leitet die Pfortader dieses Blut zur Leber, wo Ammoniak verarbeitet wird, bevor es den übrigen Körper erreicht. Die Leber wandelt Ammoniak unter anderem in Harnstoff um und hilft, daraus Glutamin zu bilden.

Umgeht das Blut die Leber oder können die Leberzellen die Menge nicht verarbeiten, kann das Ammoniak im Blut steigen. Auch die Nieren entfernen Ammoniak, indem sie es über die Nierenkanälchen in den Urin abgeben. Die Skelettmuskulatur kann Ammoniak ebenfalls vorübergehend in Glutamin einbauen. Der Erhalt der Muskulatur gehört daher zur Stoffwechselunterstützung von Leberpatienten.

Neben Ammoniak beeinflussen Entzündung und andere Stoffwechselveränderungen das Gehirn

Große Mengen Ammoniak können die Blut-Hirn-Schranke überwinden und in stützende Hirnzellen, die sogenannten Astrozyten, gelangen. Stoffwechselveränderungen in diesen Zellen können eine Schwellung verursachen. Weitere Einflüsse sind Entzündungsbotenstoffe, Sauerstoffmangel und ein niedriger Natriumspiegel im Blut.

Ein niedriger Kaliumspiegel und zu basisches Blut können die Ammoniakbildung in den Nieren erhöhen. Bei Verstopfung bleibt der Darminhalt länger im Dickdarm, wodurch mehr Ammoniak und andere Stoffe aufgenommen werden können, die eine Enzephalopathie verschlimmern.

Das Ammoniak im Blut und die Schwere der Hirnanzeichen hängen nicht einfach zusammen, besonders bei chronischer Erkrankung. Hunde können daher trotz ähnlicher Blutwerte in unterschiedlichem klinischen Zustand sein. Eine Senkung des Ammoniaks allein beseitigt auch nicht die Wirkung etwa einer Infektion oder eines niedrigen Blutzuckers.

Risikofaktoren

Meist liegt eine stark beeinträchtigte Leberfunktion oder ein Blutfluss zugrunde, der das Lebergewebe umgeht. Anzeichen eines angeborenen Shunts außerhalb der Leber zeigen sich oft vor dem Alter von 2 Jahren. Unter den kleinen Rassen kommen solche Shunts zum Beispiel bei Yorkshire Terriern und Maltesern vor. Das ist eine Veranlagung für die Grunderkrankung und keine Rassegrenze für jede Form der Enzephalopathie.

Episoden können durch Flüssigkeitsmangel, Verstopfung, Nichtfressen oder Infektionen ausgelöst werden. Auch Blutungen im Magen-Darm-Trakt erhöhen die Stickstoffmenge, die verarbeitet werden muss. Ein niedriger Kalium- oder Blutzuckerspiegel und eine zu große Eiweißmenge können die Lage verschlimmern. Manche Beruhigungsmittel und andere Medikamente können die Anzeichen ebenfalls verstärken.

Typische Symptome

Eine leichte Veränderung kann sich als verminderte Aufmerksamkeit und schlechtere Reaktion auf gelernte Kommandos zeigen. Folgendes kann Ihnen auffallen:

• Ihr Hund ist schläfriger, abwesender oder verwirrter als sonst.
• Ihr Hund läuft ziellos umher oder im Kreis.
• Ihr Hund drückt den Kopf gegen eine Wand oder eine andere Fläche.
• Der Gang wird unsicher, und die Koordination der Beine verschlechtert sich.
• Ihr Hund sabbert oder wird zum Beispiel ungewöhnlich reizbar.
• Ihr Hund wirkt plötzlich blind, hat Krampfanfälle oder verliert das Bewusstsein.

Bei einem Hund mit Shunt können die Anzeichen nach den Mahlzeiten deutlicher sein. Anzeichen im Zusammenhang mit einem chronischen Umgehungskreislauf können auch schwanken und zeitweise verschwinden. Übermäßiges Trinken, Erbrechen oder schlechtes Wachstum können auf denselben Shunt hinweisen, sind selbst aber keine Hirnanzeichen.

Komplikationen und Folgen

Eine schwere akute Enzephalopathie kann eine Hirnschwellung und eine gefährliche Verschiebung von Hirnstrukturen verursachen, die sogenannte Herniation. Das kann bis zum Koma und zum Tod fortschreiten. Ein Hund mit vermindertem Bewusstsein kann außerdem nicht auf die übliche Weise sicher Futter aufnehmen.

Bei einem chronischen Shunt oder einer Lebererkrankung hängen die Aussichten von der Ursache ab und davon, ob sich begünstigende Faktoren kontrollieren lassen. Unbehandelte oder wiederholte Episoden verringern die Lebensqualität. Bestimmte Medikamente können selbst neurologische Wirkungen verursachen, die der Erkrankung ähneln. Eine Verschlechterung erfordert daher eine erneute Beurteilung der Medikamente und der Grunderkrankung.

Diagnose beim Tierarzt

Zuerst werden andere behandelbare Ursachen von Hirnanzeichen beurteilt

Die Praxis fragt nach dem zeitlichen Verlauf, einem Zusammenhang mit Mahlzeiten und früheren Leber- oder Shuntdiagnosen. Angaben zu Nichtfressen, Verstopfung, Flüssigkeitsmangel, Blutungen und allen Medikamenten helfen, Auslöser zu erkennen. Die Untersuchung beurteilt Bewusstsein, Verhalten, Bewegung und den übrigen neurologischen Zustand. Blutzucker und Elektrolyte werden geprüft, weil Störungen eine Enzephalopathie nachahmen oder verschlimmern können. Bei Bedarf wird auch eine primäre entzündliche Hirnerkrankung untersucht.

Ammoniak unterstützt die Beurteilung, ersetzt aber nicht die Untersuchung

Ein erhöhtes Ammoniak im Blut kann den Verdacht auf ein Leberversagen oder einen Umgehungskreislauf stützen. Ein einzelnes normales Ergebnis schließt eine Enzephalopathie bei chronischer Lebererkrankung nicht aus. Wiederholte Ammoniakmessungen spiegeln auch nicht immer den klinischen Verlauf wider.

Der Umgang mit der Probe ist besonders anspruchsvoll, weil eine langsame Entnahme und eine verzögerte Untersuchung die Werte fälschlich erhöhen können. Ein hohes Ammoniak kann manchmal Ursachen außerhalb der Leber haben, darunter bestimmte bakterielle Probleme der Harnwege. Ein Ammoniaktoleranztest kann bei einem Shuntpatienten selbst Anzeichen auslösen, daher wird sein Bedarf besonders sorgfältig abgewogen.

Die zugrunde liegende Lebererkrankung oder ein Shunt wird festgestellt

Gallensäuren, Bluteiweiße, Blutzucker und andere Leberfunktionswerte werden zusammen mit den Anzeichen beurteilt. Die Urinuntersuchung kann Ammoniumuratkristalle oder andere shuntbedingte Veränderungen zeigen. Ein Ultraschall hilft, die Bauchorgane zu untersuchen und nach anderen Erklärungen zu suchen. Eine CT mit Kontrastmittel kann Shuntgefäße genau lokalisieren und die Operationsplanung leiten. Eine chronische Hepatitis und eine Zirrhose können die Untersuchung einer Gewebeprobe der Leber erfordern.

Behandlung

Die Akutbehandlung schützt die lebenswichtigen Funktionen

Die Behandlung einer schweren Enzephalopathie richtet sich zuerst auf vermindertes Bewusstsein, Krampfanfälle und eine mögliche Hirnschwellung. Infusionen gleichen einen Flüssigkeitsmangel aus, ihre Zusammensetzung wird aber an Lebererkrankung und Kreislauf angepasst. Störungen von Blutzucker, Elektrolyten und Säure-Basen-Haushalt werden unter Aufsicht ausgeglichen.

Beruhigungs- und Narkosemittel werden besonders sorgfältig gewählt, weil manche den neurologischen Zustand verschlechtern können. Futter wird erst in Magen oder Speiseröhre gegeben, wenn Bewusstsein und Darmfunktion eine sichere Ernährung erlauben. Über Medikamente und den Zeitpunkt der Fütterung entscheidet Ihre Praxis.

Die Ammoniakbelastung aus dem Darm wird verringert

Laktulose ist eine künstliche Zuckerverbindung, die die körpereigenen Verdauungsenzyme nicht abbauen können. Bakterien im Dickdarm wandeln sie in saure Verbindungen um. Die Ansäuerung des Darms wandelt Ammoniak in schlechter aufnehmbares Ammonium um. Laktulose beschleunigt außerdem die Darmpassage, sodass weniger Zeit für die Aufnahme schädlicher Stoffe bleibt. Sie erhöht auch den osmotischen Druck im Dickdarm und zieht Wasser in den Darminhalt.

Starker Durchfall und schmerzhafte Blähungen können auf eine zu starke Laktulosewirkung hinweisen. Die Behandlung wird daher nach tierärztlicher Anweisung an Anzeichen und Kot angepasst. In der Klinik können bei Bedarf auch darmentleerende Behandlungen gehören.

Ernährung und andere Medikamente hängen von der Grunderkrankung ab

Die Ernährung soll genug Energie und passendes Eiweiß liefern und dabei die Muskulatur erhalten. Der Abbau körpereigener Gewebeeiweiße setzt Aminosäuren und Ammoniak frei, die verarbeitet werden müssen, und trägt so zur Belastung der Leber bei. Eiweiß wird nicht ganz weggelassen: Menge und Qualität werden an die Kontrolle der Anzeichen angepasst. Geeignetes pflanzliches Eiweiß oder Milcheiweiß kann besser vertragen werden als eine große Menge Fleischeiweiß. Die tiermedizinischen Belege für Probiotika oder Synbiotika sind begrenzt, daher ersetzen sie keine geplante Behandlung.

Medikamente helfen auch, Shuntpatienten vor einem korrigierenden Eingriff zu stabilisieren. Ein zufällig zugeteilter Vergleich von 3 Behandlungsgruppen umfasste anfangs 36 Hunde mit angeborenen Shunts außerhalb der Leber. Davon erreichten 34 die geplante Beurteilung nach 4 Wochen. Futter plus Laktulose verringerte die klinischen Punktwerte. Die spätere Zugabe von Metronidazol verbesserte die Punktwerte nicht weiter.

Antibiotika werden je nach Grundursache und anderen Befunden erwogen. Ein einzelner angeborener Shunt kann oft operativ behandelt werden, um den Blutfluss an der Leber vorbei zu verringern. Erworbene Umgehungsgefäße bei chronischem Pfortaderhochdruck werden anders behandelt als ein einzelnes angeborenes Gefäß.

Vorbeugung

Die Vorbeugung neuer Episoden stützt sich auf die Kontrolle der Grunderkrankung und das Vermeiden bekannter Auslöser. Verstopfung, Flüssigkeitsmangel, Nichtfressen und Infektionen werden behandelt, bevor sie die Giftstoffbelastung erhöhen. Blutungen im Magen-Darm-Trakt müssen rasch behandelt werden, weil sie die Ammoniakbildung erhöhen können.

Halten Sie sich konsequent an das vereinbarte Futter, auch bei Leckerlis. Bei der Auswahl neuer Produkte werden Wechselwirkungen von Medikamenten und die verminderte Verarbeitung in der Leber berücksichtigt. Der Erhalt von Muskulatur und Ernährungszustand unterstützt die Ammoniakverarbeitung des Körpers. Eine Shuntkorrektur wird geprüft, wenn der Gefäßverlauf und der Zustand Ihres Hundes einen Eingriff erlauben.

Wichtig für Hundehalter

Notieren Sie, wann Ihr Hund abwesend wirkt, schwankt, sabbert oder sich ungewöhnlich verhält. Tragen Sie im selben Tagebuch Mahlzeiten, Leckerlis, gegebene Medikamente, Kotabsatz und Trinken ein. Ein kurzes Video kann ein vorübergehendes Anzeichen zeigen, wenn es gefahrlos und ohne Verzögerung der Hilfe aufgenommen wird. Melden Sie auch Erbrechen, schwarzen Kot, Futterverweigerung und neue Medikamente.

Das Ansprechen wird vor allem anhand des klinischen Zustands und der gesamten Grunderkrankung beurteilt. Ein Ammoniakwert allein ist keine zuverlässige Erklärung für Anzeichen, die zu Hause auftreten. Vereinbaren Sie klare Anweisungen für eine neue Episode oder starken Durchfall. Erhöhen Sie Laktulose oder Antibiotika nicht selbst wegen eines neuen Verhaltensanzeichens. Krampfanfälle, deutliche fehlende Reaktion oder vermindertes Bewusstsein erfordern eine Notfalluntersuchung.

Verteilen Sie die tägliche Futtermenge nach Absprache auf drei bis vier kleine Mahlzeiten, damit nach dem Fressen nicht zu viel Eiweiß auf einmal verarbeitet werden muss. Sorgen Sie dafür, dass Ihr Hund jederzeit frisches Wasser hat, und achten Sie darauf, dass er täglich Kot absetzt. Ein weicher, regelmäßiger Kot zeigt oft, dass die Laktulosemenge passt.

Halten Sie Ihren Hund in einer ruhigen, sicheren Umgebung, besonders wenn er zu Episoden neigt. Sichern Sie Treppen und Pools, damit er sich bei Schwanken oder Abwesenheit nicht verletzt. Informieren Sie alle Familienmitglieder und Betreuer über die Erkrankung, das Futter und die Anzeichen, bei denen sofort die Praxis angerufen werden muss.

Häufige Fragen

Kann eine Enzephalopathie bei normalem Ammoniak im Blut auftreten?

Ja. Ein einzelnes normales Ammoniakergebnis schließt bei einem Hund mit chronischer Lebererkrankung eine Enzephalopathie nicht aus. Viele andere Stoffwechsel- und Entzündungsfaktoren beeinflussen neben Ammoniak die Anzeichen. Die Praxis beurteilt daher auch den klinischen Zustand, die Leberfunktion und einen möglichen Umgehungskreislauf.

Sind Krampfanfälle bei einem leberkranken Hund immer eine Enzephalopathie?

Eine Lebererkrankung kann mit einer hepatischen Enzephalopathie einhergehen, aber auch andere Erkrankungen verursachen ähnliche Anzeichen. Ein niedriger Blutzucker, Elektrolytstörungen oder Nebenwirkungen von Medikamenten sind mögliche Erklärungen. Ein Hund mit Krampfanfällen braucht eine dringende Untersuchung und Behandlung, einschließlich einer Abklärung anderer neurologischer Erkrankungen.

Können leberbedingte Hirnanzeichen vollständig verschwinden?

Eine Enzephalopathie bei chronischer Lebererkrankung oder einem lang bestehenden Shunt kann umkehrbar sein und sich mit Behandlung kontrollieren lassen. Die Behandlung eines korrigierbaren Shunts kann den Blutfluss an der Leber vorbei verringern. Eine schwere akute Erkrankung kann jedoch eine lebensbedrohliche Hirnschwellung verursachen. Die Aussichten werden nach Ursache und Ansprechen beurteilt.

Sollte das gesamte Eiweiß aus dem Futter meines Hundes entfernt werden?

Menge und Quelle des Eiweißes werden an die Anzeichen angepasst, während Ernährung und Muskulatur erhalten bleiben. Die Muskulatur hat eine eigene Rolle bei der vorübergehenden Verarbeitung von Ammoniak. Planen Sie Futterumstellungen mit Ihrer Praxis, auch wenn Sie zusätzlich zum gewohnten Futter Leckerlis oder Eiweißpräparate geben.

Was tun, wenn Laktulose starken Durchfall verursacht?

Starker wässriger Durchfall, schmerzhafte Krämpfe und übermäßige Blähungen können durch eine zu starke Laktulosewirkung entstehen. Ein Flüssigkeitsmangel kann dann die Enzephalopathie verschlimmern. Wenden Sie sich an Ihre Praxis, um die Medikamente zu überprüfen, und beobachten Sie auch Trinken, Kot und neurologischen Zustand.