Immunhämolytische Anämie (IMHA) beim Hund

Überblick

Hämolyse bedeutet einen vorzeitigen Abbau roter Blutkörperchen. Bei einer IMHA können sich körpereigene Antikörper an die Oberfläche der roten Blutkörperchen heften. Markierte Zellen können zum Beispiel in der Milz aus dem Blutkreislauf entfernt werden. Sie werden auch in Leber und Knochenmark entfernt, wo Fresszellen sie abbauen. Eine Hämolyse kann das Bilirubin im Blut erhöhen und Haut und Schleimhäute gelb färben. Manche Zellen können auch innerhalb der Blutgefäße zerfallen.

Eine IMHA ist meist regenerativ, das heißt, das Knochenmark bildet vermehrt neue rote Blutkörperchen. Nach einer akuten Hämolyse kann es drei bis fünf Tage dauern, bis sich diese Reaktion im Blut zeigt.

Ursachen

Die Immunreaktion

Das Immunsystem reagiert gegen Strukturen auf der Oberfläche der roten Blutkörperchen. Angeheftete Antikörper können die Zellen verkleben lassen, man spricht von Agglutination. Das Komplementsystem gehört zur Immunabwehr, seine Aktivierung auf der Oberfläche eines roten Blutkörperchens kann es direkt im Blutstrom zerstören. Die Erkrankung heißt idiopathisch, wenn die Untersuchungen keinen Auslöser finden. Die Behandlung einer auslösenden Erkrankung kann den immunvermittelten Abbau roter Blutkörperchen verringern.

Mögliche zugrunde liegende Faktoren

Eine Babesien-Infektion kann einen immunvermittelten Abbau roter Blutkörperchen auslösen. Babesien sind Einzeller, die in roten Blutkörperchen leben und durch Zecken übertragen werden können. Bei den Untersuchungen wird auch nach Tumoren oder anderen entzündlichen Erkrankungen gesucht. In einer britisch-irischen Studie mit 222 Hunden hatten 73, also 33 %, einen möglichen mit der IMHA zusammenhängenden Faktor. Eine Infektion wurde bei 17 von 222 Hunden, also bei 8 %, als möglicher Faktor festgestellt. Ein Tumor war bei 16 Hunden, also bei 7 %, ein möglicher Faktor. Eine nicht infektiöse entzündliche Erkrankung war bei 13 Hunden, also bei 6 %, ein möglicher Faktor. Weitere 102 Hunde, also 46 %, hatten einen Befund, der als wahrscheinlich zufällig galt.

Risikofaktoren

Ein erhöhtes Risiko wurde bei Cocker Spaniels und Finnenspitzen beschrieben. Auch bei Zwergschnauzern wird eine Veranlagung angegeben. Die Hunde der irischen Klinikstudie gehörten 38 Rassen an. In dieser Studie mit 104 Patienten lag das mittlere Alter bei sechs Jahren, mit einer Spanne von 0,7 bis 14 Jahren. Hündinnen machten 71 % aus.

An durch Zecken übertragene Babesien wird eher gedacht, wenn sich der Hund in einem betroffenen Gebiet aufgehalten hat. In der britisch-irischen Klinikstudie wurden mögliche zusammenhängende Faktoren bei älteren IMHA-Patienten häufiger gefunden als bei jüngeren.

Typische Symptome

In der irischen Studie mit 104 Hunden bestanden die Anzeichen vor der Vorstellung im Mittel seit vier Tagen.

• Blasses Zahnfleisch.
• Müdigkeit oder deutliche Schwäche.
• Gelbes Augenweiß oder gelbes Zahnfleisch.
• Schnellere Atmung, auch in Ruhe.
• Geringere Ausdauer beim Gehen.
• Verminderter Appetit.
• Dunkelroter Urin.

Blässe fand sich in der irischen Studie bei 99 % der Hunde. Gelbsucht trat bei 60 % auf. Fieber trat bei 23 % auf. Schwäche wurde in derselben Klinik bei 75 Hunden, also bei 72 %, erfasst. Durchfall trat bei 22 Hunden auf, also bei 21 %.

Bei der Untersuchung kann ein erhöhter Herzschlag auch in Ruhe auffallen. Die Milz kann sich beim Abtasten des Bauchs vergrößert anfühlen.

Komplikationen und Folgen

Eine schwere Blutarmut kann die Sauerstoffversorgung der Gewebe so stark verringern, dass eine Transfusion nötig ist. Eine IMHA erhöht das Risiko für Blutgerinnsel. Ein Gerinnsel kann ein Blutgefäß der Lunge verschließen. Das Sterberisiko ist in den ersten zwei Behandlungswochen am größten. Ein gleichzeitiger immunvermittelter Abbau von Blutplättchen heißt Evans-Syndrom. Es kann punktförmige Blutungen oder Blutergüsse an Haut oder Schleimhäuten verursachen. In der irischen Studie war ein Gerinnsel bei neun von 15 IMHA-bedingten Todesfällen die bestätigte oder vermutete Ursache.

In der irischen Studie kehrte die Blutarmut bei sechs von 90 entlassenen Hunden zurück, also bei etwa 7 %. Die mittlere Zeit bis zum Rückfall betrug 157 Tage, mit einer Spanne von 30 bis 692 Tagen. Während einer immunsuppressiven Behandlung können sich Infektionen wie Harnwegsinfektionen entwickeln.

Diagnose beim Tierarzt

Blutarmut und Hämolyse

Ein Blutbild klärt, ob neben den roten Blutkörperchen auch die Blutplättchen vermindert sind. Die Zahl der Retikulozyten zeigt, ob das Knochenmark schon Zeit hatte, die Bildung zu steigern. Etwa 30 % der Hunde zeigen bei der Diagnose keine regenerative Reaktion. Verklumpte rote Blutkörperchen können den vom Analysegerät berechneten Hämatokrit verfälschen. Der Hämatokrit kann dann bestimmt werden, indem die Probe zentrifugiert und der Anteil der roten Blutkörperchen gemessen wird.

Ein erhöhtes Bilirubin kann auf eine Hämolyse hinweisen, wenn es nicht zum Beispiel durch eine Erkrankung von Leber oder Gallengängen erklärt wird. Aus roten Blutkörperchen freigesetztes Hämoglobin kann im Urin nachgewiesen werden. Ein unmittelbar nach der Entnahme angefertigter Ausstrich kann sogenannte Geisterzellen zeigen, also Hüllen zerstörter roter Blutkörperchen, die auf eine Hämolyse in den Gefäßen hinweisen.

Nachweis der Immunbeteiligung

Ein Blutausstrich wird auf Sphärozyten untersucht, die kleiner und runder als normale rote Blutkörperchen sind. Sie können auch aus anderen Gründen entstehen, etwa durch eine zinkbedingte Schädigung der roten Blutkörperchen. Ein Agglutinationstest mit Kochsalzlösung prüft das Verklumpen der roten Blutkörperchen. Ein direkter Coombs-Test weist gebundene Antikörper oder Komplementbestandteile nach. Studien beim Hund fanden eine Sensitivität von 61 bis 82 %, daher können betroffene Hunde negativ getestet werden. Die Spezifität in Vergleichsgruppen von Hunden lag bei 94 bis 100 %, das heißt, die meisten Vergleichstiere wurden negativ getestet. Die Blutprobe wird idealerweise vor einer Transfusion entnommen.

Eine sichere Diagnose erfordert eine Blutarmut, Hinweise auf eine Hämolyse und eine Immunbeteiligung am Abbau der roten Blutkörperchen. Zum Nachweis der Immunbeteiligung werden meist zwei sich ergänzende Befunde verwendet, etwa ein positiver Agglutinations- und ein positiver Coombs-Test. Blutarmut, Hämolyse und eine anhaltende Agglutination der roten Blutkörperchen nach dem Waschen reichen zusammen für die Diagnose aus.

Suche nach einem Auslöser

Bei den Untersuchungen werden Medikamente, Reisen und möglicher Zeckenkontakt berücksichtigt. Ein Verdacht auf Babesien kann mit einer PCR aus dem Blut und einem Antikörpertest gemeinsam beurteilt werden. Röntgen oder Ultraschall können nach einem zugrunde liegenden Tumor suchen. Ist der erste Babesientest trotz hohen Risikos negativ, kann die PCR, die nach dem Erbgut des Parasiten sucht, wiederholt werden.

Behandlung

Unterstützung des Kreislaufs und Unterdrückung der Immunreaktion

Ein Präparat aus roten Blutkörperchen wird gegeben, wenn der Hund Anzeichen einer unzureichenden Sauerstoffversorgung der Gewebe zeigt. Bei der Entscheidung für eine Transfusion werden die Schwere der Anzeichen und die Geschwindigkeit berücksichtigt, mit der sich die Blutarmut entwickelt hat. Die Blutgruppenbestimmung der Spender gehört zur Arbeit der Blutbank. Die Blutgruppe des Empfängers wird idealerweise vor der Transfusion bestimmt, um das Risiko einer Reaktion zu senken. Liegt eine frühere Transfusion mehr als drei Tage zurück, kann die Praxis eine Kreuzprobe von Spender- und Empfängerblut durchführen. Bis die immunsuppressiven Medikamente wirken, können mehrere Transfusionen nötig sein. In der irischen Klinikstudie mit 104 Hunden erhielten 67, also 64 %, eine Transfusion. In dieser Studie brauchten 23 % mehr als eine.

Glukokortikoide sind die immunsuppressive Behandlung der ersten Wahl. Proben für die Diagnose werden idealerweise vor der Immunsuppression entnommen, wenn das die dringende Behandlung nicht verzögert. Ist die Erkrankung unmittelbar lebensbedrohlich, kann die Praxis erwägen, von Anfang an ein zweites immunsuppressives Medikament zu ergänzen. Zur Behandlung gehört meist auch ein Medikament gegen Blutgerinnsel, sofern die Blutplättchen nicht sehr niedrig sind. Es kann schon bei der Diagnose begonnen werden. Liegt der Hämolyse eine Babesien-Infektion zugrunde, soll die Behandlung auch den Parasiten beseitigen, der die roten Blutkörperchen schädigt.

Genesung und Kontrollen

Die immunsuppressive Behandlung dauert oft lange. Bei den Kontrollen wird der Hämatokrit meist alle ein bis drei Wochen geprüft. Agglutination der roten Blutkörperchen und Bilirubin können auf Hinweise einer anhaltenden Hämolyse überwacht werden. Bei einem vollständig genesenen Hund kann das Blutbild nach dem Ende der Medikamente noch vier Wochen lang kontrolliert werden.

In der irischen Klinikstudie mit 104 Hunden überlebten 87 % bis zur Entlassung. Bei den 82 Hunden ohne gefundenen möglichen Zusammenhangsfaktor lag die Sterblichkeit nach einem Monat bei 16 %. Die Sterblichkeit nach drei Monaten lag in dieser Gruppe bei 31 %. Niedrige Blutplättchen gingen auch unter Berücksichtigung des Alters mit einer schlechteren Überlebenschance einher. Auch ein erhöhtes Bilirubin ging mit einer schlechteren Überlebenschance einher. Bei Hunden ohne gefundenen Zusammenhangsfaktor, die die ersten drei Monate überlebten, betrug die mittlere Überlebenszeit in dieser Studie 2.664 Tage.

Vorbeugung

Ein wirksamer Zeckenschutz senkt das Risiko einer Babesien-Infektion, wo der Parasit vorkommt. Tägliches Absuchen der Haut hilft, Zecken zu finden. Entfernen Sie festgesaugte Zecken so bald wie möglich, um das Risiko von durch sie übertragenen Infektionen zu senken. Zecken setzen sich besonders gern an Gesicht, Ohren und zwischen den Zehen fest. Ein spezielles Werkzeug zum Entfernen von Zecken kann verwendet werden. Kleine Larven und Nymphen können beim Absuchen übersehen werden. Spenderhunde können auf durch Blut übertragene Erreger untersucht werden, um Infektionen durch Transfusionen vorzubeugen.

Wichtig für Hundehalter

Sagen Sie der Praxis, wie schnell sich Schwäche, Blässe oder eine veränderte Urinfarbe entwickelt haben. Erwähnen Sie eine frühere Transfusion, da sie die Befunde des Blutausstrichs beeinflussen kann. Nehmen Sie die geplanten Blutuntersuchungen wahr, damit die Praxis das Ansprechen auf die Behandlung verfolgen kann. Achten Sie während der Behandlung auf Veränderungen beim Trinken und Urinieren, da sie mit Glukokortikoiden zusammenhängen können. Glukokortikoide können auch das Hecheln verstärken. Melden Sie Harnwegsbeschwerden während der Behandlung, da eine verminderte Abwehr Harnwegsinfektionen begünstigt.

Schauen Sie sich das Zahnfleisch Ihres Hundes regelmäßig bei Tageslicht an, wenn er gesund ist, damit Sie seine normale Farbe kennen. So fällt Ihnen eine Blässe oder Gelbfärbung früher auf. Auch das Innere der Unterlider oder die Bindehaut kann zeigen, ob die Schleimhäute blass geworden sind.

Schonen Sie Ihren Hund während der Erkrankung und lassen Sie ihn nur kurz und ruhig spazieren gehen, bis die Blutwerte stabil sind. Achten Sie auf ein ruhiges Umfeld und genug Trinkwasser. Geben Sie die Medikamente genau nach Plan und setzen Sie Glukokortikoide niemals eigenmächtig ab oder verringern sie, denn ein zu schnelles Absetzen kann einen Rückfall auslösen.

Weil die Abwehr während der Behandlung geschwächt ist, sollten Sie den Kontakt zu kranken Hunden vermeiden und kleine Wunden sauber halten. Besprechen Sie anstehende Impfungen mit Ihrer Praxis, bevor sie gegeben werden. Bewahren Sie alle Blutbefunde auf, damit spätere Werte mit den früheren verglichen werden können.

Häufige Fragen

Ist eine IMHA ansteckend?

Eine IMHA wird nicht zwischen Hunden übertragen: Der Abbau der roten Blutkörperchen entsteht durch die eigene Immunreaktion des erkrankten Hundes. Sind Babesien beteiligt, kann der Parasit selbst einen anderen Hund infizieren, meist über eine Zecke. Manche Babesienarten können auch über Bisswunden übertragen werden.

Reicht ein Coombs-Test für die Diagnose einer IMHA?

Ein Coombs-Test hilft zu zeigen, ob Antikörper an den roten Blutkörperchen haften. Die Praxis deutet ihn zusammen mit anderen Befunden. Zur Diagnose gehört auch der Nachweis einer Blutarmut und eines Abbaus roter Blutkörperchen. Eine starke Agglutination der roten Blutkörperchen kann die Durchführung des Tests verhindern.

Warum ist bei einer IMHA eine Vorbeugung gegen Gerinnsel nötig?

Die Erkrankung erhöht das Risiko für Blutgerinnsel, besonders in der akuten Phase. Ein Gerinnsel, das die Blutgefäße der Lunge erreicht, kann lebensbedrohlich sein. Die Praxis berücksichtigt die Zahl der Blutplättchen, wenn sie entscheidet, ob ein Medikament gegen Gerinnsel eingesetzt werden kann. Das Gerinnselrisiko kann sinken, wenn die immunsuppressive Behandlung die Erkrankung unter Kontrolle bringt.

Wie lange dauert die Behandlung einer IMHA?

Oft ist eine lange immunsuppressive Behandlung nötig. Die Praxis kontrolliert die Werte der roten Blutkörperchen, damit die Medikamente an das Ansprechen angepasst werden können. Das Blutbild kann nach dem Ende der Medikamente eines genesenen Hundes noch vier Wochen lang kontrolliert werden.

Kann ein Hund erneut an einer IMHA erkranken?

Eine IMHA kann nach der Entlassung aus der Klinik zurückkehren. In der irischen Klinikstudie wurde bei etwa 7 % der lebend entlassenen Hunde ein Rückfall erfasst. Rufen Sie sofort eine Praxis an, wenn das Zahnfleisch wieder blass wird oder Ihr Hund plötzlich schwach wird.